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Webanesthésie 2007;1:07006

Auteur : Olivier Choquet
Département d’anesthésie-réanimation, hôpital de la Conception, Marseille, France

Lateral femoral cutaneous nerve block

Le nerf cutané latéral de la cuisse (Fémoro-cutané) (Vidéo 1 ) est une branche terminale purement sensitive du plexus lombaire qui innerve la région latérale de la cuisse. Il est indiqué pour des interventions limitées aux téguments de la face latérale de la cuisse. Il est indispensable en association aux autres blocs tronculaires du membre inférieur ou en complément d’un bloc plexique lombaire incomplet. Il permet aussi le diagnostic et le traitement de la méralgie paresthésique (Troubles sensitifs en raquette au niveau de la face latérale de la cuisse).

Ce bloc fait donc obligatoirement partie de l’arsenal du locorégionaliste. Les différentes approches ont toutes pour objectif de bloquer le nerf à proximité de l’épine iliaque antéro-supérieure. L’infiltration en éventail, la neurostimulation sensitive et, récemment, l’échographie sont proposés pour atteindre cet objectif.

Définition et objectifs de la technique

Le bloc du nerf cutané latéral de la cuisse consiste à interrompre temporairement la conduction nerveuse de ce nerf qui est purement sensitif, issu du plexus lombaire, et qui assure l’innervation de la face latérale de la cuisse. La voie d’abord classique est infra-inguinale [1]. L’anesthésique local est injecté en sous-cutané et sous le fascia lata, au niveau de l’émergence du nerf à la racine de la cuisse.

Une technique infra-inguinale utilisant la neurostimulation sensitive a été publiée [2]. La voie supra-inguinale, peu usitée, aborde le nerf juste en dedans de l’épine iliaque et légèrement au-dessus du ligament inguinal [3]. Le nerf peut être bloqué après repérage échographique ; l’anesthésique local est injecté soit directement au contact du nerf lorsqu’il est visualisé, soit en regard de la partie proximale du sartorius lorsqu’il ne l’est pas.

• Territoire d’innervation

La branche antérieure du nerf cutané latéral de la cuisse descend verticalement sous le fascia lata qu’elle traverse à 8 cm environ du ligament inguinal, poursuivant son trajet le long d’une ligne tracée entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le centre de la rotule. Elle innerve la région antéro-latérale de la cuisse au genou, participant au plexus patellaire avec les nerfs saphène et cutané médial de la cuisse. Son territoire est latéral dans 63 % des cas, s’étend à la partie antérieure de la cuisse dans 31 % des cas et médialement dans 6 % des cas [8].

La branche postérieure traverse le fascia lata pour innerver la peau de la région supéro-latérale de la cuisse, depuis le niveau du grand trochanter jusqu’au milieu de la cuisse [9].

Il peut aussi :

– traverser le ligament inguinal en avant de l’épine iliaque antéro-supérieure et descendre à la surface du muscle sartorius ;
– être situé médialement à l’épine iliaque antéro-supérieure et traverser le tendon du muscle sartorius;
– être médial au muscle sartorius dans l’espace qui le sépare du fascia du muscle ilio-psoas ;
– être plus médial encore sur le fascia du muscle ilio-psoas, contribuant alors à la branche fémorale du nerf génito-fémoral [9, 11] ;
– passer sous le ligament inguinal à mi-distance entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’artère fémorale, jusqu’à 46 mm médialement par rapport à l’épine iliaque antéro-supérieure [7] ;
– pénétrer dans la cuisse en avant (80 %), à travers (20 %) [12], voire en arrière ou en dedans du muscle sartorius.

Indications, contre-indications et techniques de substitution

• Indications chirurgicales

Les indications chirurgicales sont représentées par les interventions limitées à la peau et au tissu sous-cutané de la face latérale de la cuisse, comme la prise de greffe cutanée [14].

Ce bloc peut être utilisé, en association avec un bloc fémoral et une sédation, pour réaliser une biopsie musculaire au niveau de la cuisse à visée diagnostique d’hyperthermie maligne ou de myopathie, en ambulatoire, chez l’enfant [15]. L’incision siège dans le territoire du nerf cutané latéral de la cuisse et le fragment musculaire est prélevé au niveau du muscle vaste latéral, innervé par une branche du nerf fémoral. Les anesthésiques locaux perturbent les tests de contracture, c’est pourquoi l’anesthésie par infiltration n’est pas souhaitable. L’emploi d’un anesthésique local de durée d’action longue pour l’analgésie cutanée et d’un agent de durée d’action courte pour le bloc fémoral favorise la déambulation précoce [14].

Ce bloc est également proposé en association avec un bloc fémoral, obturateur et sciatique, pour les interventions portant sur la cuisse et le genou dans de nombreux manuels d’anesthésie régionale [1,3,16], mais peu d’études cliniques en ont évalué l’efficacité. La qualité de l’anesthésie est améliorée lorsqu’il est associé au bloc fémoral pour l’arthroscopie du genou en ambulatoire [17] ; cela tombe sous le sens quand on sait que le bloc fémoral s’étend de façon aléatoire au nerf cutané latéral. Il est aussi proposé en complément d’un bloc fémoral pour améliorer la tolérance du garrot pneumatique placé autour de la cuisse. Cependant, dans l’expérience de l’auteur, un bloc sélectif de ce nerf n’est pas essentiel pour la chirurgie du membre inférieur réalisée sous triple bloc fémoral, obturateur et sciatique, lorsque le garrot est placé à mi-cuisse et que l’abord chirurgical est à distance de son territoire d’innervation [18].

• Indications analgésiques péri-opératoires

Chez l’enfant, le bloc cutané latéral de la cuisse associé à un bloc fémoral assure une analgésie précoce de qualité dans le territoire correspondant [19]. Le bloc du nerf cutané latéral de la cuisse permet une épargne morphinique chez les patients opérés d’une fracture pertrochantérienne du fémur [20], mais le bloc fémoral doit être préféré dans cette indication car il procure, comparativement, une meilleure qualité d’analgésie précoce après l’acte chirurgical [21].

• Indications diagnostiques et thérapeutiques

La suppression de la douleur et des dysesthésies dans la région antéro-latérale de la cuisse par un bloc sélectif du nerf cutané latéral de la cuisse est utile pour établir le diagnostic de méralgie paresthésique. L’injection locale de corticoïdes peut être efficace en cas de méralgie paresthésique idiopathique [22].

• Contre-indications

Le bloc du nerf cutané latéral de la cuisse n’a pas de contre-indication spécifique.

• Techniques de substitution

Le bloc du plexus lombaire par voie postérieure [23], qui est indiqué lorsqu’une anesthésie ou analgésie est nécessaire à la racine du membre pelvien, permet de bloquer l’ensemble des branches du plexus lombaire, donc le nerf cutané latéral, dans presque 100 % des cas.

Le bloc inguinal paravasculaire ou 3-en-1 de Winnie propose de bloquer les nerfs fémoral, cutané latéral de la cuisse et obturateur en une seule injection au niveau du pli inguinal [24]. L’auteur affirme obtenir 100 % d’anesthésie sur ces 3 nerfs, sans préciser la méthode utilisée pour évaluer les différents territoires. Plusieurs études ultérieures consacrées à l’extension de l’anesthésie du bloc inguinal paravasculaire montrent qu’en moyenne le nerf fémoral est bloqué dans près de 95 % des cas, alors que le nerf cutané latéral de la cuisse est anesthésié dans 60 à 70 % des cas et le nerf obturateur dans 4 à 10 % des cas seulement [25,26,27,28,29]. L’augmentation du volume injecté (de 20 à 40 mL) n’améliore pas l’extension du bloc [30].

Le bloc ilio-fascial est préconisé chez l’enfant car il bloque constamment le nerf fémoral et permet de bloquer le nerf cutané latéral de la cuisse dans plus de 90 % des cas [31]. Chez l’adulte, les deux approches bloquent le nerf fémoral dans environ 90 % des cas, mais l’anesthésie du nerf cutané latéral de la cuisse est plus fréquente avec un bloc ilio-fascial (90 %) qu’avec un bloc fémoral (60 %) [29].

L’absence d’anesthésie à la face antéro-externe de la cuisse avec un bloc moteur complet du quadriceps et une anesthésie dans le territoire du nerf saphène après un bloc fémoral ou ilio-fascial présume d’une absence d’extension de l’anesthésie au nerf cutané latéral de la cuisse et ou génitofémoral [32].

Pour l’abord cutané de l’ostéosynthèse d’une fracture pertrochantérienne, l’infiltration sous-cutanée en regard de l’incision chirurgicale est préconisée par l’auteur car elle est simple à utiliser. Une trace de 4 à 6 mL d’anesthésique local, sur une largeur d’environ 4 cm latéralement et médialement au sommet de l’incision, permet de bloquer à la fois les rameaux cutanés du nerf cutané latéral et ceux des dermatomes adjacents.

Pour les prises de greffe cutanée, l’anesthésie locale avec de la crème EMLA ®, l’infiltration traditionnelle [33] et l’infiltration tumescente [34] sont d’autres possibilités ; en l’absence d’étude clinique comparative, la technique de choix est controversée [35]. Le délai d’action est d’1 heure et le taux de succès de 80 % avec la crème EMLA ® [36]. L’infiltration du site de prélèvement est efficace mais douloureuse, ce qui rend nécessaires plusieurs ponctions et un volume important d’anesthésique local [34, 36].

Technique

La technique infra-inguinale est la plus utilisée. La technique supra-inguinale [37] a fait l’objet d’une seule publication descriptive. La pratique des blocs échoguidés est en expansion et de nouvelles techniques sont publiées régulièrement.

• Matériels utilisés

Une aiguille fine (de 23 à 25 G) à biseau court, dont la longueur n’excède pas 30 mm, est la plus adaptée [38]. Une aiguille isolée de 25 à 50 mm de longueur est préconisée pour une localisation par stimulation nerveuse.

• Solutions anesthésiques utilisées

Un bloc de qualité peut être obtenu avec 10 mL d’anesthésique local faiblement concentré (mépivacaïne ou lidocaïne à 5 mg/mL) lors d’une injection en éventail. Six millilitres de solution sont injectés en neurostimulation. Un volume de 0,25 mL/kg est suffisant chez l’enfant [38]. En échographie, le volume injecté est limité à la quantité suffisante pour circonscrire le nerf.

• Monitorage recommandé

Le monitorage standard, commun à toute anesthésie locorégionale, est recommandé.

• Positionnement du patient

Comme pour un bloc fémoral, le patient est installé en décubitus dorsal, le membre inférieur à bloquer en légère abduction et en rotation externe.

Préparation du champ et précautions de réalisation Après avoir marqué les repères au crayon dermographique (Vidéo 2 ) , le praticien prépare le matériel avec les précautions d’asepsie, revêt des gants stériles et porte une bavette pour la ponction. La zone de ponction est largement aseptisée et bordée de champs stériles.
Trajectoire de l’aiguille et technique de ponction Dans la voie infra-inguinale classique (Vidéo 3 ) , l’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau jusqu’à la perception d’une résistance correspondant au fascia lata. Elle est légèrement retirée et 5 mL de la solution sont injectés en éventail à la surface du fascia lata, dans le tissu sous-cutané, pour réaliser une bande d’infiltration parallèle au ligament inguinal.

L’aiguille est ensuite enfoncée jusqu’au franchissement du fascia lata qui se traduit par un ressaut et un craquement nettement reconnaissable. Cinq millilitres de la solution sont injectés en éventail, sous le fascia lata, en suivant une direction parallèle au ligament inguinal pour réaliser une bande d’infiltration intramusculaire de 5 cm.

Dans la technique avec neurostimulation électrique [2], le neurostimulateur est allumé, réglé sur une durée de 1 ms, puis l’électrode de surface est posée sur la peau au préalable humidifiée, avec du sérum physiologique, par exemple. L’intensité est augmentée jusqu’à environ 2 mA puis l’électrode déplacée jusqu’à ce que le patient signale les paresthésies électriques synchrones du stimulateur sur le côté de la cuisse et du genou. Le point de ponction est localisé, à travers la peau juste sous le ligament inguinal, à l’endroit où les paresthésies électriques sont déclenchées à la face antéro-latérale de la cuisse. L’aiguille passe la peau puis progresse jusqu’à obtenir des paresthésies électriques à la face latérale du genou synchrones avec le neurostimulateur à intensité minimale pour une durée courte (0,1 ms). Il n’y a pas évidemment pas de contractions musculaires car ce nerf est uniquement sensitif.

Par voie supra-inguinale, l’anesthésique local est injecté au contact du nerf juste en amont du ligament inguinal (Figure 5). L’aiguille est introduite avec une légère inflexion caudale et médiale à la recherche de deux pertes de résistance successives qui traduisent la pénétration dans l’espace où chemine le nerf.

En échographie, la visualisation du nerf est possible mais présumée difficile [39]. Sa visualisation, confirmée par neurostimulation électrique de surface a été possible chez 16 des 20 volontaires dans une étude pilote [40]. Quand le nerf n’est pas visualisé, il est proposé d’infiltrer de part et d’autre les fascia lata et iliaca en regard du muscle sartorius à proximité de l’épine iliaque [41].

• Critères de bon positionnement de l’aiguille

Dans la voie classique, le critère de bon positionnement est représenté par la perception franche du ressaut, souvent audible, au franchissement du fascia lata qui offre une résistance très nette, sur laquelle on peut difficilement se méprendre.

Dans la technique recourant au stimulateur nerveux, c’est la perception par le patient de paresthésies synchrones à la stimulation électrique à intensité minimale dans le territoire du nerf qui constitue le critère de bon positionnement.

En échographie, c’est la visualisation du nerf ou de l’espace où il chemine et de l’aiguille à ce niveau.

• Mise en place d’un cathéter

La mise en place d’un cathéter de réinjection est théoriquement possible mais on ne voit pas quelles pourraient en être les indications et la technique n’a pas été publiée.

Le bloc est réalisé en quelques minutes et s’installe en 10 à 15 minutes. Avec la lidocaïne, la durée du bloc sensitif est estimée à 90 minutes [43] et la durée d’analgésie dépasse 3 heures [36].

Le taux de succès habituel du bloc par voie infra-inguinale classique est d’au moins 75 % [14, 43], mais un taux de 40 % est rapporté [2]. Le taux de succès du bloc infra-inguinal avec neurostimulation est de 85 %, car la procédure de neurostimulation ne peut être accomplie chez les sujets inaptes à comprendre les instructions visant à localiser les paresthésies électriques. Le taux de succès du bloc supra-inguinal n’a pas été évalué.

Effets secondaires et complications

L’extension de l’anesthésie au nerf fémoral est possible, entraînant une paralysie ou une parésie dans le territoire correspondant [44,45]. L’incidence de la parésie du quadriceps est évaluée à 35 % avec la technique classique et à 5 % avec la neurostimulation [2]. Par voie infra-inguinale, l’injection réalisée dans ce cas correspond vraisemblablement à celle d’un bloc ilio-fascial. Par voie supra-inguinale, la solution injectée au contact du fascia transversalis peut diffuser sous le fascia iliaca et atteindre le nerf fémoral au bord latéral du psoas comme cela est décrit lors du bloc ilio-inguinal [46]. Dans l’abord supra-inguinal, aucune complication n’a été décrite. Cependant, la zone de ponction et la direction de l’aiguille rendent possible la pénétration dans l’espace sous-péritonéal de Bogros limité par l’angle dièdre du fascia transversalis et du fascia iliaca, recouvert par le péritoine, ou plus profondément dans la cavité abdominale.

Surveillance postopératoire, délai de sortie

Le bloc du nerf cutané latéral ne nécessite aucune surveillance spécifique hormis la détection systématique d’une éventuelle extension de l’anesthésie au nerf fémoral afin de prévenir une chute par défaut de verrouillage du genou lors de la station debout.

Évaluation de la technique

• Importance pratique de la technique

Les indications indiscutables de ce bloc sont peu nombreuses en anesthésie. Il permet quelquefois de compléter un bloc du plexus lombaire ou un bloc fémoral dont l’extension est insuffisante.

• Niveau d’expérience requis, facilité de réalisation, taux de succès global

Le bloc du nerf cutané latéral est facile à réaliser. Les échecs seraient plus fréquents chez les sujets obèses ; leur panicule adipeux abdominal est tractée vers le haut pour palper les repères plus aisément [34]. Le taux de succès global du bloc du nerf cutané latéral de la cuisse varie de 40 à 85 % selon les études. Le bloc fémoral permet un taux de succès similaire et le bloc ilio-fascial offre le taux de réussite le plus important.

• Rapport bénéfices/risques

Le rapport bénéfices/risques de ce bloc est élevé.

• Jugement global

Pour les interventions portant sur la région antéro-latérale de la cuisse, le bloc ilio-fascial bloque les nerfs cutané latéral de la cuisse et fémoral 9 fois sur 10 en une seule ponction et il est simple, fiable et sûr. Il est conseillé en première intention pour l’analgésie chez l’enfant. Un cathéter périnerveux fémoral est indiqué lorsqu’une analgésie puissante et prolongée est souhaitable. L’extension initiale de l’analgésie d’un cathéter périnerveux fémoral couvre habituellement les deux nerfs puis se recentre peu à peu sur le nerf fémoral sans amoindrir la qualité de l’analgésie [47].

Pour les gestes superficiels et localisés, un bloc du nerf cutané latéral de la cuisse peut être suffisant. Pour les prises de greffe cutanée par exemple, les avantages/inconvénients respectifs du bloc du nerf cutané latéral de la cuisse, de l’application de crème EMLA ® et de l’infiltration locale déterminent le choix. La voie supra-inguinale ne peut être recommandée car elle est la plus délicate à pratiquer et n’a jamais fait l’objet d’une évaluation clinique.

Facile, la voie infra-inguinale classique peut être réalisée par un débutant, le seul risque réel étant l’échec technique. L’abord infra-inguinal avec neurostimulation semble prometteur mais la stimulation sensitive électrique reste peu usitée ; la nécessité d’un repérage préalable cutané complique quelque peu le geste. Les blocs échoguidés sont promis à un grand avenir. L’infiltration sous-cutanée en regard de la zone opératoire permet d’anesthésier avec certitude l’ensemble des nerfs cutanés qui la recouvrent.

Le bloc du nerf cutané latéral de la cuisse est utile comme complément d’un bloc incomplet du plexus lombaire ou de ses branches lorsque l’abord chirurgical intéresse la face latérale de la cuisse.

Conclusion

Le nerf cutané latéral de la cuisse est variable dans son trajet et la zone cutanée anesthésiée se recouvre avec les nerfs adjacents. C’est pourquoi, le bloc de ce nerf est très utile pour compléter un multibloc du membre inférieur incomplet, et ce d’autant qu’il est peu risqué et très simple à accomplir.

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