Référence

Wiel E, Assez N, Adriansen C, Alauze C, Rouyer F, Goldstein P. Prise en charge préhospitalière du syndrome coronarien aigu. Webanesthésie 2009;3:09009.

Résumé

La maladie coronarienne est la deuxième cause de mortalité en France avec 120 000 infarctus du myocarde par an et plus de 40 000 décès. La fréquence du syndrome coronarien aigu (SCA) avec élévation du segment ST (ST+) diminue, alors qu’augmentent les SCA non ST+. L’activité cardiologique représente de 20 à 40 % de l’activité des SMUR en France (30 % de SCA). La prise en charge préhospitalière d’un patient présentant un SCA ne peut être correctement assurée que par une équipe médicale SMUR. Le diagnostic est avant tout clinique. Dans le cadre de l’activité SMUR, l’infarctus (SCA ST+) est inaugural dans plus de 50 % des cas. Un ECG complet est la clé du diagnostic. La confrontation avec un ECG réalisé antérieurement facilite le diagnostic. Face à un ECG déroulant une élévation du segment ST (SCA ST+) en présence d’une douleur thoracique, la décision de revascularisation est immédiate sans attendre d’autres examens. Elle peut être mécanique par angioplastie (USIC avec cath-lab) ou obtenue par thrombolyse réalisée au domicile du patient, en fonction de l’horaire de survenue de la douleur et des délais d’accès au cath-lab. Ce traitement permet de réduire la mortalité de 50 % (si effectué la 1èreheure) et de 30 % (la 2e heure). Dans tous les cas, le traitement associe antalgique, anticoagulant (HBPM) et antiagrégant plaquettaire (aspirine, clopidogrel). Le traitement des SCA non ST+ est fondé sur l’évaluation du TIMI Risk Score. Les patients à haut risque ou risque intermédiaire sont identifiés sur des arguments cliniques (douleur persistante, troubles du rythme, instabilité hémodynamique, diabète, antécédent coronarien sévère) et/ou ECG (sous-décalage du segment ST ≥ 2 mm dans les dérivations précordiales sans ST+ associé ou inversion de l’onde T). Le traitement associe aspirine, antalgiques (dérivés nitrés), anticoagulant (HBPM ou fondaparinux) et clopidogrel. Les patients à haut risque doivent bénéficier d’une stratégie interventionnelle (avec possibilité d’injecter des anti-GPIIb/IIIa en préhospitalier ou à l’USIC).

Summary

Coronary disease is the second cause of mortality in France with 120,000 myocardial infarction associated with 40,000 death. Frequency of acute coronary syndrome (ACS) with ST-segment elevation (ST+) is decreasing whereas frequency of ACS non ST+ is increasing. Twenty to forty percent of the Mobile Medical Prehospital Emergency Team activity is represented by cardiologic care with 30 % of ACS. The ACS diagnosis is clinical. In the prehospital setting, myocardial infarction (ACS S) is inaugural in more than 50 % of cases. EKG is the key diagnosis, best compared to a previous one. For ACS ST+ with chest pain, reperfusion therapy has to be initiated as soon as possible. This includes mechanical or pharmacological means (angioplasty and fibrinolysis, respectively), the choice depending on the time elapsed between the onset of pain and the time to access to the cath-lab. This treatment has a critical impact on prognosis decreasing mortality rate of 50 % (if initiated in the first hour) and 30 % (at the second hour). Both fibrinolysis and angioplasty are supported by adjunctive therapy with antiplatelet and anticoagulant agents. Assessment of the TIMI Risk Score has to be performed in ACS non ST+. High risk or moderate risk patients are identified on clinical events (persistent chest pain, arrhythmias, haemodynamic instability, mellitus diabetes, ACS history) and/or EKG signs (depression of ST segment more than 2 mm in the precordial field without ST segment elevation or negative T waves). Treatment associates aspirin, analgesics, anticoagulant and clopidogrel. High risk patients should receive anti-GP IIb/IIIa treatment located in the prehospital setting or in the cardiologic ICU.

Mots-clés

syndrome coronarien aigu, ECG, thrombolyse, angioplastie, préhospitalier

Keywords

acute coronary syndrome, EKG, fibrinolysis, angioplasty, prehospital care