Référence

Bourgain JL. Pannes des machines d’anesthésie. Webanesthésie 2008;2:08073.

Résumé

Un incident survenant en cours d’anesthésie peut avoir des conséquences redoutables s’il n’est pas détecté par le monitorage et la surveillance clinique. Les pannes des machines d’anesthésie doivent être gérées dans le cadre d’une démarche d’assurance qualité. Elles sont prévenues par plusieurs actions dont la plupart sont réglementairement obligatoires :

• maintenance préventive et curative des machines ;
• contrôle avant utilisation et après réparation, et opération de maintenance ;
• formation des utilisateurs ;
• analyse de risque permettant de faire face à une situation imprévue et potentiellement grave comme une panne de courant, une rupture d’approvisionnement en oxygène
  ou en vide.

Cette stratégie, comparable à celle utilisée en aéronautique, permet de réduire considérablement la morbidité en relation avec ces pannes et a maintenant rendu ces dernières quasiment indétectables même dans les plus grandes études récentes.

Summary

Incident in relation with anaesthesia machine may result in severe complications and should be early recognised by continuous monitoring. Prevention of anaesthesia machine breakdowns should be managed according to a quality assurance strategy. Most of the procedures are legally mandatory:

• maintenance of anaesthesia machine;
• check-list at the opening of the operating room, between two patients and after maintenance;
• teaching of the users;
• risk analysis designed to adapt a procedure in case of unexpected and potentially severe incident as electrical or oxygen supply failure.

This strategy, which looks like the procedure used in aeronautic industry, has reduced the incidence of morbidity in relation to anaesthesia machine breakdown to such a point that there are not detected in major enquiries on anaesthesia mortality.

Mots-clés

machine d’anesthésie, panne, maintenance, sécurité

Keywords

anesthesia machine, breakdown, maintenance, security