Référence

Gauzit R, Kierzek G, Pourriat JL. Candidoses en réanimation : quand et comment utiliser les antifongiques ? Webanesthésie 2008;2:08055.

Résumé

Depuis une vingtaine d’années, l’épidémiologie des infections fongiques a considérablement évolué en raison de l’augmentation des populations à risque et de l’allongement de la survie. Les données internationales récentes montrent que les candidémies représentent 3 % de toutes les bactériémies, 9 % des bactériémies nosocomiales et que Candida sp. est la quatrième cause de bactériémie.
La stratégie thérapeutique des infections fongiques a connu, ces dernières années, des modifications importantes. Les indications thérapeutiques formelles sont représentées par les candidémies (une seule hémoculture positive justifie la mise en route d’un traitement) et les candidoses systémiques (association d’une infection clinique patente et d’un prélèvement positif à levures dans un site anatomique normalement stérile). D’autres indications sont à discuter au cas par cas pour distinguer la simple colonisation ne nécessitant pas de traitement de la candidose invasive à traiter en urgence. Ainsi, seule l’interprétation d’une colonisation associée à des facteurs de risque (immunodépression, modification de la flore bactérienne ou présence de facteurs mécaniques) permet de définir la stratégie thérapeutique.
De nouveaux médicaments (formes lipidiques de l’amphotéricine B, voriconazole et caspofungine) ont élargi la gamme des antifongiques avec, pour corollaire, une augmentation des coûts (jusqu’à 90 fois celui de l’amphotéricine B) ; leur utilisation est à réserver aux patients atteints d’infection sévère et présentant une insuffisance rénale, une intolérance ou en échec thérapeutique.
Le choix d’un antifongique repose avant tout sur la connaissance de l’épidémiologie locale et de l’espèce isolée. Deux stratégies thérapeutiques sont en fin de compte recommandées après isolement d’une levure : l’une probabiliste, avant identification de l’espèce, en tenant compte des facteurs de risque ou de tolérance du patient et l’autre après identification.

Summary

Over the last 20 years, the epidemiology of fungal infections has changed considerably because of an increase in the number of high-risk patients and prolonged life expectancy. Recent data from international trials show that candidemia accounts for 3 % of all bacteremias and 9 % of nosocomial bacteremias, and that Candida sp. is the fourth leading cause of bacteremia.
In recent years, there have been important advances in the treatment strategy for fungal infections. Formal therapeutic indications have been established for candidemia (a single positive blood culture supports the initiation of treatment) and systemic candidoses (the association of a patent clinical infection and a positive yeast sample in a normally sterile environment). Other indications need to be considered on a case-by-case basis in order to distinguish a simple colonization which does not require urgent treatment from invasive candidosis to treat immediately. Therefore, only the presence of a colonization associated with risk factors (immunodepression, modification of the bacterial flora, or the presence of mechanical factors) permits the identification of a therapeutic strategy.
New treatments (lipid-based forms of amphotericin B, voriconazole and caspofungin) have enlarged the range of available antifungals with, as a corollary, a significant increase in cost which may be up to 90 times that of amphotericin B. Their use is restricted to patients with a severe infection who present with renal failure, intolerance (to medication) or therapeutic failure.
The choice of antifungal agent depends primarily on knowledge about local epidemiology and isolated specimen. Two therapeutic strategies are recommended after an organism has been isolated : a probabilistic one before identifying the fungal agent (while keeping in mind risk factors or tolerance to the medication) and another one after identification.

Mots-clés

Keywords

Candidiasis, ICU, antifungal agents, amphotericin B, voriconazole, caspofungin