Référence

Saour M, Muller M, Lefrant JY. Quel monitorage pour le remplissage vasculaire ? Hémodynamique invasive. Webanesthésie 2010;4:10028.

Résumé

Une expansion volémique adéquate est un objectif majeur dans la prise en charge d’un patient en état de choc, l’hypovolémie étant un facteur de risque de mortalité et une surcharge hydrosodée pouvant compromettre l’oxygénation tissulaire tant au niveau pulmonaire que périphérique. Pouvoir prédire l’efficacité d’une expansion volémique est donc primordial. Les critères dynamiques, notamment selon la ventilation du patient lorsque ce dernier est ventilé mécaniquement, ont montré qu’ils pouvaient prédire l’effet d’une expansion volémique avec une performance meilleure que les critères statiques (pression veineuse centrale – PVC –, pression de l’artère pulmonaire occluse – PAPO). Cependant, ces critères nécessitent une transmission des pressions intrapulmonaires aux cavités cardiaques. En cas de trouble de la compliance pulmonaire (SDRA) avec ventilation à petit volume courant (VT < 8 ml/kg), ces critères dynamiques liés à la ventilation mécanique semblent moins performants. Cependant, au lit du patient, il faut garder à l’esprit que ce sont surtout les valeurs prédictives positives et négatives d’une valeur de paramètre qui servent à prendre une décision de remplissage vasculaire. C’est pourquoi des valeurs de PVC ou de PAPO basses peuvent prédire une réponse positive au remplissage vasculaire, tout comme des valeurs hautes de variation de pression pulsée ou de volume d’éjection systolique. En clinique et dans l’intérêt du patient, les critères statiques et dynamiques doivent être considérés comme des outils complémentaires.

Summary

Volume expansion remains a cornerstone of the management of patients with acute circulatory failure. However, an excessive fluid loading could induce peripheral and pulmonary edema compromising microvascular perfusion and oxygen delivery. Therefore, predicting fluid responsiveness could be of particular interest at patient’s bedside. In the last decade, dynamic variables such as systolic pressure variation, stroke volume variation, respiratory variation in aortic blood flow monitored with esophageal Doppler and pulsed pressure variation (PPV) have been shown to be more accurate in predicting fluid responsiveness than classically used static parameters (central venous pressure – CVP – and pulmonary artery occlusion pressure – PAOP) in mechanically ventilated patients without spontaneous breathing. Because PPV is generated by the pressure transmitted from the airways to the pleural and pericardial spaces, the use of a low tidal volume (VT < 8 mL/kg of ideal body weight) could impair the ability of PPV to predict fluid responsiveness. Static parameters could be of particular interest when they are correctly interpreted. Even if CVP, PAOP and other static parameters (left ventricular volume, diameter of inferior vena cava, intra-thoracic blood volume) hardly predict fluid responsiveness, the occurrence of low values for these parameters are predictive of fluid responsiveness and could be of particular interest for a rapid decision making. Therefore, static and dynamic parameters should be placed in opposite but should be used as complementary tools for a rapid and adequate decision making.

Mots-clés

Keywords