Référence

Olivier M, Richez S. Facteurs prédictifs de la douleur chronique postopératoire. Webanesthésie 2009;3:09053.

Résumé

De nos jours, la prise en charge de la douleur chronique postopératoire (DCPO) doit faire partie intégrante de l’approche du patient opéré. Entravant le pronostic fonctionnel, le vécu psychologique et la récupération postopératoire du patient, cet état pathologique postopératoire se définit comme une douleur plus longue que celle attendue, persistant plus de 3 à 6 mois après la chirurgie. Plusieurs mécanismes physiopathologiques permettent de comprendre son apparition. La recherche de moyens de prévention et de lutte contre son apparition est primordiale pour une prise en charge globale en phase péri-opératoire.
Parmi les facteurs prédictifs préopératoires de la DCPO, on retrouve l’âge, le sexe, la génétique, la personnalité et la psychologie de l’individu (catastrophisme, anxio-dépression), son statut marital, ses expériences douloureuses antérieures, son alimentation ; la préexistence d’une douleur chronique et la prise d’antalgiques opioïdes depuis plusieurs semaines, la notion de toxicomanie ou d’un état addictif, ainsi que les facteurs liés à la pathologie causale. D’autres facteurs sont en rapport avec la chirurgie (taille de l’incision, lésions nerveuses et musculaires) ou fonction de la technique d’anesthésie (locorégionale versus générale, usage immodéré des opioïdes, absence d’anti-hyperalgésie). D’autres encore sont en postopératoire : la sévérité de la douleur postopératoire immédiate, l’importance de l’hyperalgésie péricicatricielle, la présence d’une douleur neuropathique associée, la présence de troubles comportementaux chez l’individu (troubles du sommeil, anxiété, dépression, coping passif) et les éléments de l’environnement médical, paramédical et architectural.
Le sexe, l’âge, le score de douleur, le type de chirurgie, la taille de l’incision, le niveau d’anxiété ainsi que le besoin d’information ont permis à Kalkman de mettre au point un nomogramme permettant de définir une probabilité de DCPO dès le postopératoire immédiat.
La mise en place de mesures adaptées s’envisage dès la phase préopératoire : tests de douleur, test d’efficacité des opioïdes, Mac Gill pain questionnaire et, surtout, identification des patients à risque dès la consultation préanesthésique. Elle se poursuit en peropératoire par l’adaptation des techniques chirurgicales (micro-invasives, épargne nerveuse et musculaire) et anesthésiques (ALR, usage modéré des opioïdes, anesthésie balancée, anti-hyperalgésie, anticipation peropératoire de l’analgésie postopératoire). En postopératoire, l’analgésie multimodale et la recherche précoce d’une hyperalgésie ou d’une douleur neuropathique par le questionnaire DN4 permettent d’optimiser la prise en charge grâce à une stratégie multimodale et multidisciplinaire. Les unités de douleur aiguë ont un rôle important à jouer dans la détection des patients à risque.

Summary

Nowadays, the management of persistent postsurgical pain must be an integral part of the approach of the patient, impeding the functional prognosis, the psychological life and the postoperative recovery. This postoperative state is defined as a persistent postsurgical pain such as discomfort usually lasting for more than 3 to 6 months after surgery.
Several physiopathological mechanisms are advanced in understanding of the process. The search for means of prevention is the key to a throughcare in perioperative period.
The preoperative predictive factors are based on age, sex, genetic suseptibility, personnality and psychology backgroud of the patient, his marital status, his previous pain experiences, his food, preexistence of chronic pain, existence of an addictive state, as well as the factors related to the causal pathology.
Intraoperative risk factors for chronic pain: surgery (size of incision, muscular and nerve damage) and anesthesia technical seems to be the most important.
Others factors are postoperative such as severity of the immediate postoperative pain, the importance of pericicatriciel hyperalgesia, the existence of a neuropathic component, the presence of behavioral disorder of the person (disorder of sleep, level of anxiety, depression, passive coping) and medical, paramedical and architectural environment.
Sex, age, pain score, type of surgery, size of incision, level of anxiety, as well as information demands have enabled Kalkman to develop a nomogram to define a probability of developping a persistent pain in the immediate postoperative period.
The management of appropriate measures are necessary in the preoperative period: pain test, effectiveness test for opioid, Mac Gill pain questionnary, identification of predispoding patient in the preanesthesic consultation. In preoperative period, adaptation of surgical technics (use of minimal invasive techniques) and anesthesic techniques (opioid reduction of use, fight againts hyperalgesia).
Postoperatively, multimodal analgesia and early detection of hyperalgesia and neuropathic component of pain by the DN4 questionnaire allow to optimize the care in order to reduce the incidence of the phenomenon by a multimodal and multidisciplinary approach.
The acute pain units have a huge part in the detection of predispoding patients.

Mots-clés

douleur chronique, douleur postopératoire, facteurs prédictifs, douleur neuropathique, Nomogramme de Kalkman, DN4, hyperalgésie, analgésie multimodale

Keywords

chronic pain, postoperative pain, predictive factors, neuropathic pain, hyperalgesia, nomogram of Kalkman, DN4, multimodal analgesia