 « Sur quel matériel avez-vous travaillé pour les captures d’écran montrées dans l’ouvrage et les vidéos du DVD ? »
« Les vidéos et images d’échographie ont été faites avec un MicroMaxx© de SonoSite®, que ce soit dans l’ouvrage ou sur le DVD, amenant ainsi une vraie unité.
Pour ce qui est des aiguilles, j’ai utilisé les Stimuplex© de BBraun et les Nanoline© de Pajunk. Il s’agit d’aiguilles isolées, car je suis partisan dans l’état actuel des connaissances et de la qualité des images, de coupler l’échoguidage à la neurostimulation.
Les sondes d’échographie utilisées étaient adaptées aux blocs réalisés. Il s’agit de sondes linéaires hautes fréquences 6-13 MHz, ou basses fréquences 2-5 MHz curvilignes. »
« Pourquoi ne pas avoir tout rassemblé sur un DVD ? »
« Je trouve (et c’est bien sûr également le cas d’Arnette) que l’utilisation d’un livre est à la fois bien plus conviviale et bien plus rapide ; que ce soit pour feuilleter, pour comparer rapidement des informations, pour consulter des images, et puis, sans requérir la présence d’un deuxième objet, le poste informatique, nécessaire pour la lecture du DVD. J’aime aussi le côté physique du livre en tant qu’objet, son aspect velouté quand le papier est bien choisi.
Dans le livre, j’ai privilégié des successions d’images arrêtées mais qui ne remplacent bien sûr pas le déplacement en temps réel de la vidéo. L’échographie est une technique résolument dynamique qui nécessite d’analyser des vidéos ; décrypter l’image échographique en ayant un visuel simultané de la position et des mouvements des mains qui tiennent l’aiguille et la sonde me semblait incontournable; en observant les mouvements qu’on imprime à la sonde, on comprend d’autant mieux les images obtenues et les contraintes auxquelles on est soumis. »
« Est-ce qu’il y a des études défavorables à l’ALR échoguidée ? »
« Chaque équipe réalise ses ALR échoguidées selon des techniques plus ou moins différentes : neurostimulation ou non, aiguille dans le plan ou hors du plan utrasonore, aiguilles plus ou moins traumatiques, praticiens plus ou moins expérimentés dans cette technique. Certains travaux concluent que l’échographie n’apporte rien, d’autres qu’elle permet un gain en terme de délais d’installation, parfois de temps de réalisation, ou de qualité d’anesthésie…
Mais à priori, à ce jour, aucune ne fait la preuve d’une augmentation de complications induite par l’utilisation de l’échographie. »
« Peut-on se former tout seul avec le livre et le DVD ? »
« Oui, on peut se « former » tout seul. On peut rapidement avoir une très bonne idée « formelle » de la discipline. Mais pour parvenir à un bon niveau de pratique de la plupart des blocs nerveux réalisables, progresser seul nécessite un temps qui peut être substantiellement raccourci si l’on peut se confronter à des praticiens d’expérience. Cela permet alors d’éviter certains écueils, de gagner du temps sur la compréhension de points clés de l’apprentissage. »
« Quelles sont les difficultés habituelles ? »
« Les difficultés habituelles tiennent en la connaissance de l’anatomie, de la séméiologie échographique, en la reconnaissance des nerfs à l’écran (le coup d’oeil s’acquiert au fur et à mesure). Ensuite, une fois que cette reconnaissance est acquise, on fait appel au côté pratique, c’est la question : « Mon geste est-il bon ? ».
Dans la réalisation, il faut ensuite apprendre à choisir des techniques complémentaires les unes par rapport aux autres, celles qui permettent d’être vraiment efficace…
Il faut savoir décider entre travailler dans le plan ou hors du plan ultrasonore, avec ou sans neurostimulation, selon le type de blocs et les caractéristiques anatomiques des patients. Il faut sans cesse s’adapter : c’est une technique très « vivante » ! »
« Combien de mois faut-il ? »
« Il faut de… quelques semaines à quelques mois. Il est souhaitable en tout cas, même si on est rapide dans l’apprentissage et si on ressent un vif intérêt, en passer par des formations avec des équipes entraînées, dans le cadre d’ateliers pratique ou de formations pratiques directement dans les blocs opératoires.
Tout dépend aussi de la dextérité de l’anesthésiste, s’il a prévu de réviser très précisément ses connaissances anatomiques, s’il part d’un bon niveau en anatomie ou non, etc.
L’anatomie, non seulement il faut souvent la réviser, mais il faut accepter de travailler au bloc avec ses planches anatomiques à côté de soi, les consulter pour valider la présence d’un nerf, confirmer la nature d’une structure, etc.
Ensuite, les maîtres mots me semble les mêmes que pour tout Art : imiter, résoudre les problèmes que l’on rencontre puis … inventer. »
« Quel intérêt principal y voyez-vous ? »
« L’avantage de l’échographie, c’est que le geste est censé coller à la réalité anatomique du patient et sans partir du présupposé que « sous la peau, ça doit se passer comme ça ». La neurostimulation ne peut pas prendre en compte les variations anatomiques des patients. On doit se recréer une image anatomique théorique, alors qu’avec l’échographie, on recherche une adéquation entre la réalité anatomique et le geste envisagé. Ensuite, que cette adaptation à la réalité anatomique des patients permette un bénéfice global ou non, c’est à de larges études de le mettre en évidence. C’est en tous cas à un premier niveau, très satisfaisant intellectuellement.
Par ailleurs, l’échographie nous a permis de voir une partie de la réalité de l’ALR que nous pratiquons depuis de nombreuses années. Des dogmes tombent, en particulier sur les injections intra-neurales, l’électrophysiologie, les mécanismes des complications, etc. »
« Est-ce un gain de temps garanti au bloc ? »
« Au début non, certainement, et au contraire parce qu’on met souvent plus de temps qu’en neurostimulation, on tâtonne, on règle les appareils, il y a beaucoup de choses à assimiler…
Mais, un peu aguerri, dès que l’expérience devient concrète, on gagne finalement du temps, soit au niveau de réalisation, soit au niveau du délai d’installation de l’anesthésie, soit des deux. »
« La neurostimulation est-elle amenée à disparaître ? »
« Non, résolument.
L’échoguidage présente des limites et la neurostimulation permet de compenser les limites de l’échoguidage. Ce sont des techniques complémentaires.
La réglette dessinée en page 23 de l’ouvrage est significative : quand on voit très bien, peut-être peut-on utiliser l’échoguidage seul, et quand ce n’est pas le cas, la neurostimulation garde tout son intérêt. Il faut une bonne évaluation et savoir abandonner quand on ne voit rien pour ne prendre aucun risque. »
« Combien y a-t-il de service équipés ? »
« Une quinzaine en France probablement, de plus en plus chaque trimestre. Les industriels de l’échographie ont bien compris qu’il était indispensable que leurs représentants sur le terrain connaissent à présent les spécificités de l’anesthésie. Cela représente maintenant une proportion non négligeable de leur clientèle, en tous cas potentielle ! »
« Les équipements sont assez coûteux, est-ce que l’échographie en ALR restera le privilège des pays riches ? »
« Oui, certainement encore quelques années. Toutefois, le marché voit apparaître en provenance de pays à faibles coûts de production, les premiers échographes (Chine). Leur qualité reste certes à évaluer. Rappelez vous le prix (et la taille) des toutes premières calculettes électroniques !
Comme le souligne très justement Paul Zetlaoui dans sa postface de l’ouvrage, « l’échographie en anesthésie-réanimation n’est pas une révolution, elle n’est qu’une évolution de notre métier, mais qu’est-ce qu’une évolution, sinon une révolution qui n’en a pas l’air ?… »
Mais retenons que ne pas avoir d’échographe n’est pas un obstacle à la pratique de l’ALR en neurostimulation et qu’un praticien doit garder le cap sur le respect des RCP. »
Propos recueillis par la rédaction |