 Un comportement responsable
Bien avant la crise de la dette, le gaspillage en santé, comme dans les autres domaines de la vie privée et de la vie publique et professionnelle, apparaissait non éthique. La crise a seulement renforcé cette évidence. Pourtant, la majorité des médecins n’ont pas été concernés par cet aspect de leur activité, sans se rendre compte qu’ils étaient ordonnateurs de dépenses considérables prélevées sur les revenus de leurs concitoyens et sur leurs propres revenus.
Le volume des dépenses de santé étant voté annuellement, une dépense injustifiée dans un secteur va au détriment d’un autre secteur. À titre d’exemple [1], une économie de 700 000 euros réalisée sur les prescriptions d’un service représente 17 postes d’infirmiers.
Lorsque le médecin travaillant dans un établissement hospitalier a compris cette vérité, il n’a généralement pas de difficulté à adhérer au concept en dépit de l’indigence fréquente de sa formation économique.
L’absence de formation
En effet, durant la formation initiale et continue, les notions économiques sont peu abordées en France dans les cursus des cliniciens. Aux États-Unis, les anesthésistes connaissent souvent mieux que nous les prix des médicaments. En France, la recherche sur ce thème est peu valorisée en dehors de la Santé publique. Les publications restent confidentielles. L’enseignement microéconomique pourrait cependant se mettre en place assez aisément au sein de chaque module de spécialité car les données sont connues des enseignants. D’une part, chaque spécialiste peut se procurer aisément les prix de ses prescriptions de médicaments et d’examens complémentaires, d’autre part il est à même d’en connaître la pertinence. Cet enseignement initial est d’autant plus important qu’il engage les habitudes de prescription de la vie entière des étudiants.
Les obstacles
La peur de ne pas faire assez pour son patient est légitime. La perte de chance n’est pas admissible. Il faut donc évaluer l’impact des prescriptions. À titre d’exemple, il a été montré que la prescription d’échocardiographies de repos dans le bilan préopératoire induisait une augmentation de mortalité [2], probablement en incitant à la prescription d’examens invasifs ou de traitements cardio-vasculaires qui, en phase préopératoire, peuvent déstabiliser un équilibre hémodynamique précaire. De même, les prélèvements systématiques de bilans biologiques entraînent une anémie chez les patients en réanimation [3], particulièrement ceux de petit poids, d’où un risque de transfusion accru.
Le changement des habitudes de prescription est difficile car la crainte d’effets non prévus préoccupe légitimement le praticien. Il est donc indispensable d’évaluer a posteriori les effets d’un tel changement. Les réunions de morbi-mortalité doivent être aussi une barrière contre d’éventuels effets délétères [4].
Enfin, les biais de publication expliquent qu’une étude qui démontre l’inutilité d’une prescription a moins de chances d’être acceptée dans une grande revue qu’une étude positive [5, 6].
Les aides
Les études coût/efficacité et coût/utilité doivent être encouragées. Les sociétés savantes et les agences nationales doivent les disséminer sous forme de recommandations afin que les prescripteurs puissent les appliquer [7, 8]. En effet, en matière de responsabilité, les experts doivent pouvoir s’appuyer sur ces recommandations et le clinicien ne doit pas être inquiété.
Tactique
La stratégie étant définie, il convient de réduire les efforts des prescripteurs en utilisant les méthodes les plus efficientes. Vilfredo Pareto a montré qu’en gestion de projet, 80 % de l’accomplissement d’une mise au point nécessite 20 % de l’effort [9].
En réanimation, les efforts ont plus de chances d’être efficients pour les examens complémentaires (et singulièrement en biologie ) que pour les prescriptions médicamenteuses [1]. En anesthésie et en médecine péri-opératoire, la prescription des examens préopératoires représente la source la plus importante.
Ainsi, l’adhésion à un programme en ligne (http://prop.fh-salzburg.ac.at, utilisateur : TEST, mot de passe : TEST) a pu réaliser une économie de 26 287 euros pour 1 000 opérés [10]. Bien sûr, la tactique doit être adaptée non seulement à la spécialité mais aussi à la situation locale, ce qui demande un travail non seulement avec les autres spécialistes mais aussi avec les contrôleurs de gestion.
En conclusion
Le médecin a la responsabilité de choisir, à efficacité égale, le traitement et le moyen diagnostique les moins coûteux. Les enseignants ont la responsabilité d’éduquer les étudiants dans cette dialectique. Les sociétés savantes et les agences nationales informent les médecins de l’évolution de ces notions en publiant le rapport coût/efficacité des moyens diagnostiques et thérapeutiques. Pour que les résultats d’une telle politique soient significatifs et pérennes, il est certainement indispensable qu’une forme d’intéressement, au moins collectif, soit pratiquée. |