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Source : SFAR 2009.

Optimiser la gestion de la douleur postopératoire grâce aux techniques d'analgésie locorégionale

Selon les recommandations formalisées d’experts en 2008, l’analgésie par cathéter nerveux périphérique (ACP) est recommandée dès lors que la douleur prévisible, de modérée à sévère, dure plus de 24 heures Concernant les modalités de l’analgésie postopératoire, il est recommandé d’utiliser le mode continu plus ACP périnerveuse pour l’administration d’anesthésiques locaux.

• Chirurgie de l’épaule

Pour l’analgésie postopératoire, le bloc interscalénique par ropivacaïne (mode continu + ACP ) est recommandé, l’efficacité étant toujours plus importante avec un bloc nerveux périphérique continu. En cas de contre-indication, d’autres possibilités telles que le bloc suprascapulaire et les infiltrations intra-articulaires sont préconisées.

Des cas de chondrolyse ont toutefois été rapportés en cas d’infiltrations postopératoires à la bupivacaïne et à la lidocaïne pendant plus de 48 heures À noter que le risque de chondrolyse est plus fréquent dans la chirurgie de l’épaule que dans celle du genou, l’épaule ayant un cartilage très fin donc plus fragile. Parmi les facteurs de risque, citons le jeune âge des patients et la toxicité de l’association bupivacaïne/lidocaïne sur les chondrocytes (les interrogations concernent notamment la concentration des produits, l'acidité de la solution, la durée d'infusion.). Ce risque n’est toutefois pas décrit avec un cathéter posé en sous-acromial. Il est donc préférable de toujours privilégier ce site d’injection car le produit ne va pas stricto sensu dans l’articulation.

• Chirurgie du membre inférieur

Dans cette chirurgie, il n’est pas recommandé d’utiliser l’analgésie péridurale car les blocs périphériques en continu sont aussi efficaces avec moins d’effets indésirables. Pour l’analgésie postopératoire après chirurgie de la hanche et chirurgie ou traumatisme de la diaphyse fémorale, il est recommandé de réaliser un bloc fémoral.

Pour l’analgésie après prothèse totale de genou, il est recommandé d’utiliser un cathéter fémoral et, en complément, de réaliser un bloc du nerf sciatique.

Pour la chirurgie ligamentaire du genou, il est recommandé de réaliser un bloc fémoral avec cathéter ou au moins en injection unique. En cas de chirurgie arthroscopique mineure du genou, l’administration intra-articulaire d’anesthésique local plus ou moins adjuvant ou un bloc fémoral en injection unique sont recommandés (Figure 4). Chirurgie du rachis
Pour la chirurgie du rachis, l’équipe de Bianconi (Montpellier) propose d’insérer des cathéters d’infiltration continue, juste au-dessus du fascia sous le tissu sous-cutané, juste avant la fermeture de la plaie. La dose recommandée est de 40 mL de ropivacaïne à 5 mg/ml pour l’injection initiale puis 5 mL/h de ropivacaïne à 2 mg/ml.

Que ce soit au repos ou pendant la mobilisation passive, la douleur mesurée par échelle visuelle analogique (EVA) est nettement moindre que dans le groupe n’ayant pas bénéficié des infiltrations, avec comme corollaire une diminution des consommations de morphine. Notons aussi que le taux sérique de concentration en ropivacaïne va au-delà de l’ablation du cathéter (Figure 5). Chirurgie ambulatoire
Les infiltrations et les blocs périphériques en injection unique sont recommandés pour la chirurgie ambulatoire. Il est tout à fait possible de laisser sortir un patient malgré l’absence de levée de bloc moteur, pourvu qu’il soit informé (par écrit ), porte des attelles et que des procédures précises de contact aient été prévues. Lorsque des cathéters périphériques sont prévus pour traiter la douleur postopératoire à domicile, un contact téléphonique quotidien doit être organisé. Le mieux est de le réserver à des patients au sein d’un réseau ville-hôpital, pouvant bénéficier d’une surveillance infirmière. Il reste cependant à faire évoluer la loi et les remboursements des matériels et de ces réseaux afin de favoriser une meilleure prise en charge des patients.

En gynéco-obstétrique

La césarienne est la deuxième intervention chirurgicale réalisée en France et son taux augmente partout dans le monde (> 20 % des naissances ).

Pour cette intervention, l’anesthésie générale est de moins en moins pratiquée. On lui préfère la rachianesthésie ou la rachi-péri combinée qui sont le « gold standard » de la césarienne programmée, la péridurale restant l’anesthésie de choix pour les césariennes décidées en cours de travail.

Les nouveaux défis visent la récupération postopératoire car les femmes souhaitent s’occuper le plus rapidement possible de leur enfant, si possible sans souffrir.

Or, la douleur après césarienne est une des raisons de la durée d’hospitalisation (7 jours en moyenne en France contre 3 aux États-Unis) et reste la première préoccupation des femmes ayant subi une césarienne (Carvalho B et al., Anesth Analg 2001).

• La technique anesthésique a un fort impact sur la douleur

En effet, la possibilité de rajouter des morphiniques, notamment en intrathécal, confère à la rachianesthésie un pouvoir supérieur d’analgésie en postopératoire par rapport à la péridurale, les deux étant elles-mêmes largement supérieures à l’anesthésie générale.

La douleur est sévère et dure au moins 48 à 72 heures Le rapport bénéfice/risque impose une démarche multimodale, incluant les AINS et les morphiniques.

Ces derniers comportent cependant des effets indésirables importants (nausées, vomissements surtout ).

Quand on n’injecte pas de morphinique par voie périmédullaire, la quantité requise de morphine pendant les 24 premières heures est de 60 à 70 mg/24 h dans les anciennes études.

En ajoutant 100 µg (0,1 mg) de morphine à la rachianesthésie (au-delà on ne gagne rien en analgésie), la dose descend à 40 à 50 mg/48 h avec un rebond à H24 (Figure 6). Un autre point important à prévenir par une bonne gestion de la douleur péri-opératoire est le risque de chronicisation. La littérature médicale montre en effet que l’incidence de la douleur chronique au décours d’une césarienne n’est pas négligeable (persistante dans 4 à 5 % des cas au bout de plusieurs mois).

Quels sont les facteurs de risques de développer des douleurs chroniques après césarienne ? Trois paramètres ressortent de manière significative. Le premier est la césarienne sous anesthésie générale, le deuxième est lié à des antécédents de douleurs lors d’une césarienne précédente et le troisième est la douleur ressentie par la patiente pendant l’intervention.

• Analgésie après césarienne

Dès lors, la prise en charge de la douleur s’avère primordiale durant les 48 premières heures et pour éviter sa chronicisation. Elle est multimodale (paracétamol, AINS ) et nécessite des morphiniques par voie neuraxiale (morphine IT +++ ; morphine EP). La prévention des effets secondaires rentre dans la démarche de récupération. Il est surtout important d’identifier les patientes à très haut risque pour tenter, chez elles, de limiter le risque de chronicisation par les blocs ou les infiltrations, et, en raison de leur efficacité, d’envisager ces techniques pour toutes les césariennes dans le futur (Figure 7).
TAP bloc Le TAP bloc va donner des résultats très pertinents en termes de diminution de la consommation morphinique (66 mg contre 18 mg ) durant les 48 premières heures et aussi de réduction de la douleur à la mobilisation (Figure 7). Cette technique a cependant des limites : elle est réalisée par un seul opérateur et pas par le chirurgien, ce qui limite l’adhésion chirurgicale au protocole. Elle nécessite 2 ponctions avec des doses assez importantes (3 mg/kg de ropivacaïne en injection unique). Son efficacité est prolongée au-delà de 36 heures. Malgré une PCA, les scores de douleurs sont très différents.
Finalement, « le TAP bloc ne serait-il pas qu’une infiltration à libération prolongée ? » s’interroge le Pr Mignon.

• Infiltrations

Les infiltrations d’un produit analgésique au niveau du site opératoire ou à sa proximité (soit dans l'espace sous-cutané, soit dans le plan musculo-aponévrotique, soit dans les séreuses ) ont une efficacité bien documentée dans diverses chirurgies.

Dans les césariennes, l’étude de Patricia Lavand’homme publiée en 2007 dans Anesthesiology, et portant sur 3 groupes de 30 patientes chacun – sérum physiologique + diclofénac IV ; ropivacaïne 0,2 %  + diclofénac IV ; diclofénac 300 mg – a mis en évidence : • une consommation moindre d’opiacés dans le groupe diclofénac (morphine à 48 heures : 18 mg contre 26 mg contre 38 mg) ; • des scores de douleur inférieurs dans le groupe diclofénac sans différence en termes de douleur chronique à 6 mois (Figure 8).

L’analyse critique de la littérature médicale reste cependant difficile. En effet, les méthodologies sont très hétérogènes :

• les comparatifs ne sont pas les mêmes ;
• les cathéters ne sont pas identiques ;
• les produits et concentrations utilisés sont différents ;
• les modes d’administration sont eux aussi différents.

Néanmoins, les études sont encourageantes et ont incité les anesthésistes à les tester à Port-Royal. Une étude prospective randomisée en double aveugle est en cours avec comme critères :

• césarienne élective sous rachianesthésie (bupivacaïne + sufentanil 5/morphine 100 µg) ;
• technique chirurgicale standardisée (incision de Cohen) ;
• cathéter multiperforé (PAINfusor™ 7,5 cm, Baxter) ;
• administration continue (5 mL/h) ;
• 450 mg de ropivacaïne ;
• 200 mg de kétoprofène ;
• 48 heures avec une pompe élastomérique (Infusor™, Baxter).

Deux groupes ont été constitués : le groupe sous-aponévrotique (sous-A) et le groupe sus-aponévrotique (sus-A).Les résultats montrent, d’une part, une réduction importante de consommation de morphine dans les 2 groupes et, d’autre part, que le cathéter placé en sous-aponévrotique a une efficacité meilleure que celui placé en sus-aponévrotique au cours du temps pour diminuer les douleurs et la consommation de morphine.

Il est à noter par ailleurs que la douleur chronique est restée faible et que les patientes ainsi que les soignants ont été satisfaits par cette technique d’anesthésie. En conclusion, et bien que quelques questions subsistent, les infiltrations après césariennes semblent prometteuses pour lutter contre la douleur postopératoire (Figure 9). Analgésie postopératoire et infiltrations :     aspects pharmaco-économiques

L’évaluation économique passe par l’évaluation de deux types de coûts : les coûts directs (prix des produits, techniques et appareils utilisés ) et les coûts indirects (coûts hôteliers liés à la durée d’hospitalisation, coûts des complications des traitements et de leur prise en charge, salaires et honoraires des professionnels de santé).
Parmi ces coûts, celui des médicaments représente 3 % du coût hospitalier total et celui des antalgiques représente 30 % du coût des médicaments et 1 % du total. Même si le coût des techniques analgésiques a augmenté au cours de ces dernières années, il ne représente qu’une partie infime des coûts liés à l’hospitalisation. De plus, si on utilise des techniques d’analgésie en début d’hospitalisation (qui restent toutefois un peu coûteuses), on économise in fine sur la durée d’hospitalisation (Figure 10).

Si l’on se place dans le domaine spécifique des infusions, on peut citer l’exemple d’une étude qui porte sur des néphrectomies à ciel ouvert où l’on remarque que le coût estimé par journée d’hospitalisation est de 750 euros contre 1 675 euros selon que l’on a utilisé une technique d’infiltration continue de la cicatrice de néphrectomie ou une technique standard d’analgésie systémique, et ce en raison d’une diminution des journées d’hospitalisation.

La douleur est la première cause de réadmission en chirurgie ambulatoire. Ce coût indirect de l’hospitalisation peut aussi se concevoir dans le contexte de l’ambulatoire. On voit donc bien l’intérêt des procédures d’infiltration dans l’analgésie qui permettent d’éviter ces coûts indirects et de la souffrance pour les patients (Figure 11).

Un autre coût indirect est lié au temps de travail des infirmières : toutes les nouvelles techniques d’analgésie (bloc, infiltration) simplifient leur travail et épargnent du temps infirmier, ce qui a pour conséquence une meilleure disponibilité des soignants pour les malades.

Une journée sans douleur représente donc une économie et prouve qu’il est valable d’investir dans la prise en charge de la douleur.

Un autre élément qu’il est intéressant de prendre en compte avec les techniques d’infiltration est l’épargne des coûts indirects dus aux effets secondaires des opiacés. Comme démontré avec Emmanuel Marret, chaque dose de 10 mg de morphine évitée en postopératoire représente de 5 à 10 % de nausées et de 3 à 5 % de vomissements en moins. Or, ces effets secondaires augmentent l’utilisation des moyens (ressources humaines), la charge de travail infirmier, la durée d’occupation des lits et, parallèlement, diminuent la satisfaction des patients (Figure 12).
Si l’on considère les infiltrations pariétales contre placebo après cholécystectomie laparoscopique, on note que les nausées sont diminuées de 40 %. De même dans la chirurgie des hernies inguinales, un bloc locorégional par rapport à une anesthésie générale permet une baisse importante des coûts indirects. Dernier élément d’importance : la satisfaction des patients du fait de la diminution de la douleur prouve l’intérêt des nouvelles techniques d’analgésie locorégionales (Figure 13).