La Haute Autorité de Santé vient de sortir la fiche de bon usage du médicament concernant la prégabaline (Lyrica©). Elle place cette molécule en première ligne dans le traitement de la douleur neuropathique, en équivalence avec la carbamazépine (Tégrétol©) et les antidépresseurs tricyclique (amitriptyline ou Laroxyl©). Il est important de noter que, si le service médical rendu est net, il est bien rapporté un effet modéré et des effets secondaires non négligeables. Aucune information n’est apportée pour ce qui concerne l’association classique antidépresseur tricyclique et anti-épileptique, de même que concernant l’association avec les morphiniques, maintenant reconnue. La prise en charge de la douleur neuropathique reste difficile et rarement monothérapeutique.

De manière surprenante, la gabapentine (Neurontin©) n’est positionnée que pour le cas particulier des douleurs post-zostériennes. Il n’y a pourtant aucune étude comparative entre ces deux molécules au mécanisme d’action similaire (fixation sur la sous unité a2-d1 du canal calcique ionophorique voltage-sensible pré synaptique). Le seul bénéfice de la prégabaline semble surtout reposer sur une meilleure biodisponibilité intestinale. L’analyse de la Revue Prescrire va dans le sens de l’équivalence de ces deux molécules (Revue Prescrire 2005 ; 262 : 405 et 2007 ; 271 : 316). Il faut néanmoins considérer comme recevables les études de coût du traitement des douleurs neuropathiques qui sont en faveur de la prégabaline.

Concernant l’anesthésie, l’impact de la gabapentine en prémédication sur l’épargne morphinique postopératoire a été largement confirmé dans plusieurs méta-analyses. Plus qu’un effet d’épargne morphinique, l’apparition de cette molécule dans l’analgésie confirme la participation de la douleur neuropathique dans la douleur postopératoire. Cependant, si les données de la littérature sont abondantes concernant la gabapentine, celles concernant la prégabaline sont trop rares pour actuellement se positionner clairement dans cette indication ; bien que des récents abstracts de congrès semblent au moins confirmer le même effet. La réduction de la fréquence des douleurs chroniques postopératoires a été suggérée dans quelques études avec la gabapentine (objectifs secondaires), mais n’est malheureusement pas clairement démontrée. Mais en pratique quotidienne, la survenue prévisible de douleurs neuropathiques durant la période péri-opératoire (l’exemple de l’amputation étant probablement le meilleur) doit conduire à introduire l’une de ces deux molécules de manière très précoce et pour une durée probablement plus prolongée que la période postopératoire classique. Son utilisation en ambulatoire ne peut s’envisager du fait des effets indésirables (sonmolence). L’impact de la prégabaline en péri-opératoire doit être confirmé par de bonnes études prospectives randomisées, contre placebo ou mieux contre gabapentine ou amitriptyline.

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